Câncer gástrico no idoso: quando não operar?

A Organização Mundial da Saúde define os idosos como indivíduos acima de 65 anos. No Japão, a definição abrange apenas os com mais de 80 anos. Um aumento nesse grupo de indivíduos é esperado, sendo que nos Estados Unidos espera-se, para 2050, 1,2 milhão de pessoas com 100 anos. A incidência de câncer aumenta com a idade, assim o medico se vê frente ao dilema de quando operar tais pacientes.

O único tratamento eficaz para o câncer do estômago é a ressecção. A possibilidade de maior sobrevivência por meio da gastrectomia é atraente, mas o problema da mortalidade cirúrgica é difícil de ser discutido com o paciente. Esses aspectos nos levam a vários questionamentos éticos e técnicos: Quando tratar? Quais indivíduos podem ser tratados com segurança? Quão agressiva deve ser a cirurgia?

Assim, para se obter bons resultados sendo ao mesmo tempo éticos, deve-se realizar inicialmente um cuidadoso estadiamento; a avaliação inadequada pode levar a cirurgias muito extensas para doenças muito avançadas. No Brasil, um estudo multicêntrico envolvendo 1180 pacientes revelou média de idade de 72 anos com alta taxa de tumores avançados ou irressecáveis.

O segundo passo é a cuidadosa avaliação clínica que envolve aspectos nutricionais, cardiovasculares, renais e neurológicos. Alterações nessas funções podem colocar em risco o tratamento cirúrgico. Um estudo japonês constatou que, após gastrectomia com linfadenectomia D2, a sobrevivência em cinco anos foi de 44% com 8% de morbidade e 2,7% de mortalidade, sendo que a cirurgia muito agressiva elevou essas taxas.

A classificação de Hamermann divide os idosos em três grupos: grupo I – idosos com boa reserva fisiológica e sem comorbidades; grupo II – idoso típico, aquele que demanda assistência limitada, é parcialmente dependente de ajuda e tem, no máximo, duas comorbidades; grupo III – idoso frágil, completamente dependente, com três ou mais comorbidades.

Para uma definição adequada e ética do tratamento, propomos utilizar a classificação de Hamerman. No grupo I, com boa reserva fisiológica, o tratamento deve ser similar ao oferecido aos jovens. No grupo II, o tratamento deve ser individualizado procurando-se proporcionar ao paciente o melhor tratamento sem morbidade; algumas vezes um tratamento menos agressivo proporciona bons resultados e não expõe o paciente aos riscos do tratamento radical. No grupo III, o tratamento deve ser apenas paliativo.

Cirurgias menos agressivas como a ressecção endoscópica, endogástrica ou laparoscópica podem ser usadas apenas em pacientes com pequenos tumores precoces, bem diferenciados, atingindo apenas a mucosa ou submucosa superficial e sem ulceração.

Autores: Paulo Kassab
Elias Jirjoss Ilias
Osvaldo Prado Castro
Carlos Eduardo Jacob

Fonte: Revista da Associação Médica Brasileira. V 53 jan/fev de 2007
Edição: Clarissa Poty
12.06.2007