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O papel da tomografia computadorizada no AVCI agudo nos dias de hoje

Nunca se falou tanto em acidente vascular cerebral isquêmico agudo como nos dias de hoje. Grande parte disso se deve a aprovação do uso de trombolítico endovenoso (rtpa) para pacientes tratados dentro de até 3 horas após o ictus. O interessante é que, ao contrário do que pensamos aqui no Brasil, ocorrem mais mortes por AVC que por causas relacionadas ao coração.

Com mais de 10 anos de uso deste trombolítico, seja arterial ou venoso, nos EUA, apenas 3 a 4 % dos pacientes que preenchem os critérios de inclusão passam por tal procedimento. Os problemas principais são os grandes números de transformação hemorrágica com o uso do trombolítico e a necessidade de se prolongar a janela terapêutica para além de 6 horas. As opções que têm surgido são:

1  - Sabe-se que o rtpa é bom, mas certamente não é a droga ideal para tratar, devido à curta janela terapêutica e a alta incidência de sangramento. Para isso começam a aparecer novas alternativas como, por exemplo, uma droga derivada da saliva de morcego (ainda não disponível para nós), que tem baixa complicação hemorrágica e maior janela terapêutica.

2  - A experiência crescente e os bons resultados da trombectomia mecânica com dispositivos que funcionam como verdadeiros "saca trombos", ainda não inteiramente disponíveis no Brasil.

Qualquer que seja o tratamento proposto é mandatório um exame de imagem, que na grande maioria das vezes é a tomografia computadorizada (TC), para incluir ou excluir este indivíduo do tratamento.

Os métodos de imagem devem responder a quatro questões básicas.
1. Existe hemorragia ou outra lesão que possa simular clinicamente um AVCI?
2. Existe obstrução vascular?
3. Existe tecido morto?
4. Existe tecido sob risco (penumbra)?

Respondendo

1 - Tanto a TC como a RM são excelentes para tal propósito, com alguma vantagem de um sobre o outro dependendo da literatura pesquisada.

2 - Procurar obstrução vascular na TC pode ser de duas maneiras, a primeira sem contraste e a segunda com contraste.

a. Sem contraste - procuramos o sinal da artéria cerebral média densa, que tem

incidência entre 30 e 50% dos casos, porém hoje com estudos em multislice onde os cortes tem de 0,5 a lmm de espessura a incidência tem se mostrado bem maior . E um sinal que quando presente e se localiza bem medial indica mau prognóstico e baixa taxa de resolução com rtpa venoso . Sua caracterização necessita de alguns critérios. O primeiro (parece lógico, mas muita gente esquece) é que ela esteja contra lateral à sintomatologia. O segundo é que ela tenha uma diferença de cerca de 20% a mais de UH que um vaso de mesmo calibre. Repare na foto 1 A a densidade aumentada do segmento M1 direito e sua comparação com a menor densidade da artéria carótida interna esquerda (foto 1B). Na figura 1C note que parece existir ACM densa à esquerda, porém ela tem a mesma densidade aumentada da artéria basilar o que invalida este achado.

b. Com contraste - faz parte do nosso protocolo de AVCI agudo a realização de angiotomografia, onde analisamos as imagens raiz e procuramos pelo stop vascular (foto 2B ) além de processarmos estas imagens e conseguir uma angiotomografia 3D (foto 2C e 2D). Reparem que na figura 2 A existe artéria cerebral média densa esquerda.

3 - Existe tecido morto?

Tecido morto na TC indica hipodensidade. A porcentagem de TC positivas nas primeiras horas após o ictus é extremamente variável e depende de inúmeros fatores, como por exemplo, gravidade da injúria e padrão de circulação colateral, dentre outros.

Como procurar esta hipodensidade?
1- Se você está analisando a tomografia computadorizada em filme, concentre sua análise na profundidade dos hemisférios cerebrais. Nesta região note que existem cinco densidades que são as seguintes (figura 3):
I.......Insula
II......Cápsula externa
III.....Putâmem
IV.....Cápsula interna
V......Tálamo ou caudado

O local mais precocemente acometido pela hipodensidade são estas regiões,

procure a falta de uma ou mais delas. Na figura 4 percebam como não encontramos a densidade do putâmem, caracterizando uma hipodensidade (infarto) precoce.

2- Se você analisa o exame em PACS ou no console do aparelho, modifique a

janela e o nível de uma maneira que deixe a imagem mais preta e branca e granulada. Esta manobra acentua a diferença sutil que existe entre o tecido normal e o infartado precocemente (vide imagem do meio na figura 5). Esta manobra foi carinhosamente apelidada por nós de "difusão de pobre".

4 - Se existe tecido sob risco
Certamente precisamos da utilização do contraste iodado. Existem dois tipos de

perfusão que podem ser feitos com a TC, uma é chamada perfusão de cérebro total e a outra perfusão dinamita. Elas têm a finalidade de mostrar a área tecidual não perfundida pelo contraste e consequente-mente pelo sangue.

1- Perfusão cérebro total ou parenquimograma - consiste em aproveitar as imagens raiz da angiotomografia computadorizada, reconstruí-la de 3 em 3 ou de 5 em 5mm. (foto)

Usa-se bomba de infusão com velocidade de 3 a 4 ml/seg e após 20 segundos começa-se a aquisição dos cortes. Se você dispõe de alta tecnologia pode usar o "smart prep" na artéria carótida interna.

A vantagem é que ela cobre todo o cérebro, é um equivalente do volume sanguíneo cerebral (CBV) e é um dos parâmetros que mais se aproxima do volume final do infarto na difusão de controle (figura 6).

2- Perfusão CT dinâmico - cobre-se apenas certa região do cérebro numa espessura

que pode variar de 1 a 4 cm dependendo do seu aparelho. Consiste na aquisição de cerca de 40 cortes sempre no mesmo lugar, antes, durante e após a passagem do contraste, que é infundido em bomba a 4ml/seg. Estes dados são fornecidos a um software específico, que gera então mapas de CBV (volume), CBF (fluxo) e MTT (tempo). Veja na figura 7A, na fileira inferior o primeiro mapa (MTT) mostrando pequena área de retardo na passagem do contraste (pequena região

em vermelho no hemisfério cerebral esquerdo) e que esta mesma área apresenta tons de azul (redução) nos mapas de CBV e CBF, caracterizando área de alto risco de evolução para infarto, como demonstrado na difusão de controle na figura 7B, fileira inferior.

Pode-se ainda realizar angiotomografia intra (figura 8) e extra craniana (figura 9) para afastar ou mostrar oclusão vascular.

Como  percebemos, nos dias de hoje, é lógico que o método ideal para estudar o paciente com AVCI é a RM, contudo, estes pacientes não são submetidos a este exame por uma série de razões dentre elas disposição de aparelho, a maior intimidade do clínico com a TC e a crescente melhora dos aparelhos e softwares na TC. Com isso sabemos que a otimização da TC traz benefícios no estudo do AVCI, com performances muito semelhantes à RM.

Autor: Dr. Nelson Fortes Ferreira

Fonte: Application
Edição: Clarissa Poty
23.04.2007

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